資料４ （たたき台）応用ツール［］ 情報共有ツール作業部会 | 函館市

応用ツール たたき台

在宅自己注射 インス ン療法 管理

癌末期疼痛管理

気管カニュー 管理

在宅経管栄養法管理

在宅酸素療法管理

在宅自己導尿管理

在宅人工呼吸療法管理

人工肛門 人工膀胱管理

腎瘻 尿管皮膚瘻 有カテーテル尿路変更 管理

在宅中心静脈栄養法管理

糖尿病内服治療管理

在宅自己腹膜灌流管理

膀胱留置カテーテル管理

褥瘡管理

資料４

成 月 日

在宅自己注射 インス ン療法 管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者のインス ン療法の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^実施理由

4.^{実施開始日 月 日}

5.^{経口薬 し}

あ ：薬剤名 量 服用法

薬剤名 量 服用法

6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

7.^{使用薬剤および投与量 投与方法} インス ン名

量 単位／回

回数 回／日

8.^{使用器具および提供数}

注射器 シ ン ペン型 針 ペンニードル 本／月

自己血糖測定器 穿刺具

針 本／月 チ プ 個／月 その他 針廃棄

9.^{消毒薬 衛生材料}

カ ト綿 枚× パ ク 滅菌ガーゼ 枚× パ ク

消毒液 アルコール 他 _ml

10.^{事前協議事項}

明 低血糖発作時の対処方法

食事 い きのインス ン量

その他

緊急時の対応方法

11.^{期限 次回変更日ま}

１

成 月 日

癌末期疼痛管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の癌末期疼痛の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^開始理由

4.^{開始日 月 日}

5.鎮痛剤による過敏症の既往 あ し

6.^{経口摂取 可 否}

7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

8.^{使用薬剤の種類 投与量 提供機関}

鎮痛剤の種類 鎮痛補助剤の種類

投与量 投与量

投与回数 投与回数

その他の薬剤 生理食塩水を含

9.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関}

輸液回路 セ ト／月 インフューザーポンプ セ ト

注射器 注射針 セ ト／月 その他

交換頻度

10.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

滅菌綿棒 本／月 絆創膏 個／月

滅菌ガーゼ 枚× パ ク／月 消毒液 ／月

その他

11.^{投与方法 該当するものに○}

経口 経腸 持続皮下注 その他

12.^{事前協議事項}

痛 増強した きの対応方法 副作用に対する対応方法 その他

緊急時の対応方法

13.^{期限 次回変更日ま}

２

成 月 日

気管カニュー 管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の気管カニュー の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{設置日 月 日}

5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

その他特記事項

6.^{経口摂取 可 不可}

7.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関} カニュー の名称

交換頻度 週に 回

カニュー の数 本

カフ用注射器 個

8.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

滅菌綿棒 本

滅菌Ｙガーゼ 個

絆創膏

消毒液 薬品名： 本

9.^{事前協議事項}

カニュー 抜去時の対応方法

呼吸困難時の対応方法

緊急時の対応方法

３

成 月 日

在宅経管栄養法管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅経管栄養法の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^開始理由

経口摂取 可 否

4.^{開始日 月 日}

5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

6.^{使用栄養剤 注入量 提供機関} 栄養剤名

注入量

その他：水分 の注入量

7.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関} カテーテル法の場合：

胃瘻法の場合：

カテーテル 種類 太さ _Fr

イル ガートル 注射器

その他

8.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

9.^{注入方法 該当するものに○}

回数 回／ 日 回の注入量 ／回

回の注入時間 分／回 また ／時間

10.^{事前協議事項}

滴下不良の場合の対応方法 その他

緊急時の対応方法

11.^{期限 次回変更日ま}

４

成 月 日

在宅酸素療法管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅酸素療法の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^{設置理由 該当するものに○}

動脈血酸素分 _55mmHg以下および動脈血酸素分 _60mmHg以下 睡眠時また 運動 負荷時に著しい低酸素血症をきたす場合

経皮的動脈血酸素飽和度 その他

4.^{設置日 月 日}

5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 介護者による管理可 指導の

6.^{使用機器 該当するものに○ 提供機関} 設置型の場合

酸素ボンベ

吸着型酸素濃縮装置 膜型酸素濃縮装置 液化酸素装置 携帯型の場合

携帯用酸素ボンベ 携帯型液化酸素装置

7.^{投与方法 該当するものに○}

持続 間 時間／ 日 動作時 睡眠時 他

酸素吸入量 _L／分

8.^{事前協議事項} 呼吸困難増強時

その他

緊急時の対応方法

５

成 月 日

在宅自己導尿管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅自己導尿の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^{開始理由 障害状況 あ 障害者手帳等級内容}

4.^{開始日 月 日}

5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 自己管理＋一部家族管理 家族管理 指導および実施の一部補充 全面的補充 代行

6.^{使用薬剤 投与量}

□自律神経作用薬剤 薬剤名： 投与量： ／日

□抗生剤 薬剤名： 投与量： ／日

□その他 薬剤名： 投与量： ／日

7.^{使用器具 提供数}

□ スポカテーテル

商品名： _Fr. 本また 箱／日

□ ユーザ ルカテーテル 再利用型自己導尿用セ ト

商品名また タイプ： _Fr. 本また 箱／日

□上記を代用するカテーテル類

商品名また タイプ： _Fr. 本また 箱／日

8.^{消毒薬 衛生材料}

□潤滑剤：キシロカインゼ ー 滅菌グ セ ン 本 個／日

□消毒液： ユーザ ルカテーテル 自己導尿用カテーテルを入 た容器の中を満たすもの

消毒液名： 本

□手指消毒薬 消毒液名： 本

9. ^回尿量 ml^以下

10.^{自己導尿回数指示 日 回 時間ご}

11.自己導尿カテーテルの中を満たす消毒液の交換頻度 回／ 日 12.^{事前協議事項}

自己導尿 本人 不可能 場合に誰 施行する その他

緊急時の対応方法 13.^{期限 次回変更日ま}

６

成 月 日

在宅人工呼吸療法管理連携ツール

筋萎縮性側索硬化症療養者 経気管陽 法

医師の包括的指示にも づき 在宅人工呼吸 筋萎縮性側索硬化症療養者 経気管陽 法 療養 者の人工呼吸の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{設置日 月 日}

5.訪問看護ステーションの管理 該当するものに○

指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

6.^{使用薬剤 投与量 提供機関}

薬剤名： 投与量： ／日

7.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関}

機 種 種 類 サ イ 個 数 交 換 頻 度 人 工 呼 吸 器

人 工 呼 吸 器 回 路 回 ／ 週

加 湿 モ ュ ー ル 回 ／ 週

バ ク テ ア フ ル タ ー ヶ 月 毎

外 気 取 入 口 フ ル タ ー ヶ 月 毎

気 管 カ ニ ュ ー 医 師 に よ る 交 換

8.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

滅 菌 綿 球 個 吸 引 チ ュ ー 本

滅 菌 ガ ー ゼ Ｙ カ ト 枚 消 毒 液 気 用 本

絆 創 膏 個 消 毒 液 回 路 用 本

滅 菌 蒸 留 水 m l 本

9.^{人工呼吸器等設定}

使 用 時 間 時 分 ～ 時 分 ま

モ ー ド 呼 気 時 間 秒 気 道 内 下 限 c m －

2

O 1 回 換 気 量 m l 呼 気 流 量 １ / 分 気 道 内 上 限 c m －

2^O

呼 吸 回 数 回 / 分 感 度 c m －

2

O 加 温 加 湿 器 設 定

Ｉ / 分 比 1 ： 秒 気 道 内 ～ c m －

2^{O 酸 素 量 m l / 分}

10.^{事前協議事項}

の場合の対応方法 その他

緊急時の対応方法

７

成 月 日

人工肛門 人工膀胱管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の人工肛門 人工膀胱の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^{ストーマ造設の原因} った疾患およびストーマの種類

疾患名：

ストーマの種類：

造設日： 月 日

4.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の

指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

その他特記事項：

5.^{使用装具 装具交換状況 装具購入方法 購入場所} 装具名：

装具交換状況： 回／週 あるい 日毎に交換

その他使用材料

6.^{事前協議事項}

7.^{緊急時の対応方法}

8.^{期限 次回変更日ま}

８

成 月 日

腎瘻 尿管皮膚瘻 有カテーテル尿路変更 管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の腎瘻 尿路皮膚瘻の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{造設日 月 日}

5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

その他特記事項

6.^{使用器具 交換頻度 数量 提供機関}

カテーテル カテーテルチ プ

集尿装具 パウチ バ グ等

注射器 注射針

滅菌コ プ

7.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

生理食塩水 ガーゼ

ガーゼ付絆創膏 テープ

消毒薬

8.^腎瘻 尿管皮膚瘻カテーテルの洗浄方法

回数 量

手技等

9.^{事前協議事項}

カテーテル 抜けた場合の対応

カテーテル まった場合の対応

血尿の場合の対応

その他

緊急時の対応方法

９

成 月 日

在宅中心静脈栄養法管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅中心静脈栄養法の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{設置日 月 日}

5.カテーテル感染の既往 あ し

6.^{経口摂取 可 否}

7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

8.^{使用薬剤 投与量 提供機関}

輸液基剤 抗凝固剤

タミン剤 生理食塩水

脂肪乳剤 その他

9.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関}

輸液回路 セ ト イン ェクションプラグ 個

フ ルター 個 ューバー針 本

注射器 注射針 セ ト その他：

10.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

滅菌綿棒 本 絆創膏 個

滅菌ガーゼ 枚× パ ク 消毒液

その他：

11.^{投与方法 該当するものに○}

持続 間 時間／ 日 他 注入速度 ／時間

12.^{事前協議事項}

滴下不良の場合の対応方法 その他

緊急時の対応方法

13.^{期限 次回変更日ま}

１

成 月 日

糖尿病内服治療管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の糖尿病内服治療の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^実施理由

4.^{実施開始日 月 日}

5.^{経口薬の内容 薬剤名 量 服用法}

6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

7. ^{事前協議事項}

明 低血糖発作時の対処方法

食事 い きのインス ン量

その他

緊急時の対応方法

8.^{期限 次回変更日ま}

１１

成 月 日

在宅自己腹膜灌流管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の自己腹膜灌流の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{設置日 月 日}

5.カテーテル感染の既往 あ し

6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面補完 代行

7.^{使用薬剤 投与量 回数 提供機関}

透析液 液量 _ml 貯留時間 時間 交換回数

透析液 液量 _ml 貯留時間 時間 交換回数

8.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関} バ グ交換システ

ーカー： 種類： セ ト

その他：

9.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

消毒薬 _ml 綿棒 本

滅菌ガーゼ 枚× パ ク 絆創膏 個

Ｙ カ トガーゼ 枚× パ ク

その他：

10.^{事前協議事項}

排液 清澄 い きの対応方法

洗浄方法 洗浄液の種類 回数 排液の保

カテーテル出口部に軽度発赤 ある場合の対応方法

入浴の可否 方法の変更 消毒回数の変更 消毒方法の変更 除水量 不十分 場合の対応方法

塩分 水分制限 透析液交換回数 濃度の変更 緊急時の対応方法

11.^{期限 次回変更日ま}

１２

成 月 日

膀胱留置カテーテル管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の膀胱留置カテーテルの管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.^設置理由

4.^{設置日 月 日}

5.留置カテーテル感染の既往 あ し

6.^{経口摂取 可 否}

7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

8.^{使用器具 交換頻度 提供数 提供機関}

尿道カテーテル 号数 セ ト

蓄尿袋 個

固定液 注射器

9.^{消毒薬 衛生材料 提供機関}

滅菌綿棒 本 絆創膏 個

消毒液 潤滑油

10.^{カテーテル交換 該当するものに○}

月 週 回

11.^{事前協議事項}

尿道カテーテル閉塞の場合の対応方法

膀胱洗浄の有無 方法

膀胱訓練の施行

その他

緊急時の対応方法

１３

成 月 日

褥瘡管理連携ツール

医師の包括的指示にも づき 療養者の褥瘡の管理内容を 情報提供します

1.^{療養者氏名} 2.^主治医

3.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○

自己管理可 指導の 指導および実施の一部補完 全面的補完 代行

4.^{療養者の活動性 可動性} 5.^{療養者の栄養状態}

6-1.^{褥瘡の位置 ステー 位置 ステー}

現在の使用薬剤および投与量 提供機関

消毒薬 ド シング材の種類 数 提供機関

使用器具 提供数 提供機関

褥瘡処置回数

上記薬剤および材料の要 続期間 推定 上記使用器具の要 続期間 推定

6-2.^{褥瘡の位置 ステー 位置 ステー}

現在の使用薬剤および投与量 提供機関

消毒薬 ド シング材の種類 数 提供機関

使用器具 提供数 提供機関

褥瘡処置回数

上記薬剤および材料の要 続期間 推定 上記使用器具の要 続期間 推定

7.^{事前協議事項}

褥瘡の状態変更時の対応方法 その他

緊急時の対応方法 8.^{期限 次回変更日ま}

１４